Dossier 4 : Où commence la pathologie ?

 Par Viviane Kovess-Masféty

La ligne de partage normal/pathologique est loin d’être facile à définir. Ce que le grand public considère comme normal peut paraître tout à fait pathologique à un professionnel de la santé mentale, et inversement. Par exemple, Le Monde 2 , sous le titre « On nous cache tout, on ne nous dit rien », répertoriait un certain nombre de théories farfelues dont certaines sont clairement des délires paranoïaques mais qui peuvent, pour le grand public, passer pour une intelligence et une vision exceptionnelles. Inversement, un deuil douloureux, qui amène une personne à se centrer sur la mort et à perdre goût pour tout ce qu’elle aimait, peut passer pour une dépression alors que, dans les limites d’une certaine période de temps, c’est une réaction normale. Qui plus est, les définitions des psychiatres, qui sont des médecins, peuvent ne pas être identiques à celles des psychologues, qui ont une formation en sciences humaines. On note également que les pédopsychiatres sont réticents à considérer un comportement comme « anormal », en particulier chez les adolescents : à cet âge, tout est en évolution, et des symptômes étranges peuvent n’être qu’un moment passager chez un adolescent qui sera un adulte « normal ».

Pour se repérer, les professionnels de la santé mentale utilisent des classifications (comme la Classification internationale des maladies , CIM , de l’Organisation mondiale de la santé, ou le Manuel diagnostique et statistique , DSM , de l’Association américaine de psychiatrie), qui sont des sortes de dictionnaires répertoriant tous les signes cliniques connus. Elles les organisent en maladies mentales en fonction de la fréquence et de la gravité des symptômes. Elles sont régulièrement révisées en fonction des avancées de la science et des observations des psychiatres. Bien qu’elles soient refusées par certains, elles permettent de tracer une sorte de ligne entre ce qui est, à un moment donné au moins, « pathologique » et ce qui est normal.

Une souffrance variable selon les sujets

En utilisant les définitions de ces classifications dans les enquêtes de population, on s’est aperçu que de très nombreuses personnes présentaient de tels diagnostics : environ un cinquième des sujets étudiés. Cependant, la majorité d’entre eux semblent mener une vie normale, et souvent ne demandent pas d’aide particulière. Il est donc difficile de les considérer comme malades. De fait, la perception par chacun de ce qui est anormal peut varier considérablement. Par exemple, la tolérance à l’angoisse ou à la souffrance psychique est très différente suivant les personnes. Cela apparaît clairement dans les enquêtes : on y voit très bien qu’à un niveau de symptômes apparemment équivalent, certains sont très gênés dans leur vie quotidienne, mais d’autres beaucoup moins. Certains consultent un médecin ou un psy, alors que d’autres considèrent que cela passera et ne consultent personne.

Finalement, on a décidé de ne considérer comme « malades » que ceux qui ressentent une gêne marquée dans les différents secteurs de leur vie. Par exemple, on appelait autrefois « épisode dépressif majeur » un état marqué et durable de tristesse, de désintérêt, accompagné de plusieurs symptômes comme les troubles du sommeil, de l’appétit, de la concentration, un ralentissement et des idées de mort. Mais un nouveau critère a été ajouté : la nécessité d’un retentissement marqué sur le fonctionnement de la personne au quotidien. On voit bien les limites de cette définition. Prenons la claustrophobie, c’est-à-dire la peur de se trouver dans un ascenseur, dans un avion ou d’une façon générale dans un endroit fermé. Le retentissement sur sa vie sera bien différent si l’on vit et travaille dans un univers où l’on doit prendre des ascenseurs ou voyager continuellement en avion, ou si l’on vit à la campagne sans nécessité de voyager.

Des limites très floues

Une autre façon de considérer la question consiste à diviser les maladies mentales en catégories. Certaines impliquent des manifestations que les personnes dites normales n’ont en principe jamais, par exemple des délires, c’est-à-dire voir des choses que personne d’autre ne voit, ou encore entendre des voix que personne d’autre n’entend : ces maladies, les psychoses, sont relativement rares. Cependant, on s’est aperçu que de nombreuses personnes avaient des croyances bizarres, quelle que soit leur culture d’appartenance, comme la folie des grandeurs ou une méfiance omniprésente. Pourtant, somme toute, elles semblent gérer très bien leur vie. D’autres maladies, autrefois appelées névroses, sont des exagérations de sentiments normaux : par exemple la dépression est une caricature du deuil, et les troubles de l’anxiété des caricatures de la peur. Elles sont beaucoup plus fréquentes et plus difficiles à différencier de la normale, puisqu’elles se manifestent par des symptômes que tout le monde peut ressentir. Les troubles liés à l’alcool ou aux drogues pourraient sembler relativement tranchés dans le sens où le premier degré de l’anormalité est l’abus, c’est-à-dire un usage exagéré : une consommation en grande quantité et/ou pendant une longue période accompagnée des conséquences sociales de cet abus, comme le retrait du permis de conduire, des problèmes conjugaux ou professionnels… Toutefois, on voit bien là encore que la tolérance à une consommation excessive et l’évaluation des conséquences sociales de cet excès peuvent être assez variables suivant la situation sociale des individus et la société dans laquelle ils vivent.

Ainsi, la question de la délimitation entre ce qui est normal et ce qui ne l’est pas ne se trouve pas dans la nature même des symptômes mais dans leur intensité, leur fréquence, leur durée et surtout l’adaptation de la personne. Les limites entre normal et pathologique ne sont pas si simples à définir, même si elles existent et sont nécessaires.

A LIRE

• N’importe qui peut-il péter un câble 
Vivianne Kovess-Masféty, Odile Jacob, 2008.
• Le Moi. Du normal au pathologique
Gaëtane Chapelle (coord.), éd. Sciences Humaines, 2004.
• Le Normal et le Pathologique
Georges Canguilhem, 1943, rééd. Puf, 2008

Viviane Kovess-Masféty

Psychiatre et épidémiologiste, directrice d’une unité de recherche à l’université Paris-V et professeure à l’université McGill (Montréal), elle a réalisé de nombreuses enquêtes sur la santé mentale.

Hommes, femmes : problèmes différents

Les troubles dépressifs sont 1,5 à 3 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes, du moins après la puberté. En revanche, cette différence n’est pas retrouvée pour une forme particulière de dépression, le trouble bipolaire. Les troubles anxieux sont eux aussi plus fréquents chez les femmes, ainsi que les troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) et les troubles somatoformes, c’est-à-dire les troubles psychiques qui s’expriment par des symptômes physiques sans que l’on puisse les relier à une cause médicale. À l’inverse, les troubles de l’usage des substances sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Il en est de même des troubles du comportement (troubles des conduites, troubles des impulsions…), et ceci dès l’enfance. Le taux de suicide des hommes est constamment plus élevé que celui des femmes, et dans des proportions très importantes. Ce risque suicidaire s’explique en partie parce que les hommes utilisent des moyens de suicide plus violents que les
femmes, et plus fréquemment l’alcool et les drogues, très souvent impliqués dans l’acte suicidaire. Bien que le taux de suicide des femmes soit moins élevé que celui des hommes, elles font bien plus fréquemment des tentatives. Les troubles psychotiques comme les schizophrénies ne sont dans l’ensemble pas plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Par contre, ils surviennent plus tardivement chez ces dernières, c’est-à-dire en moyenne quatre à cinq ans plus tard. Ces différences, qui sont retrouvées dans presque tous les pays, semblent s’atténuer au fur et à mesure que les rôles des hommes et des femmes se ressemblent.
Viviane Kovess-Masféty

Augmentation des troubles ou de la demande

D’une façon générale, tout le monde est persuadé que les problèmes de santé mentale se sont considérablement accrus ces dernières années, aussi bien le suicide que les dépressions, les schizophrénies, les maladies maniaco-dépressives, l’autisme, et tous les problèmes d’anxiété auxquels s’ajoutent les problèmes de comportement alimentaire, d’alcool et de toxicomanies. Une chose est certaine : la demande de soins en psychiatrie et en psychologie a augmenté ces vingt dernières années ainsi que la consommation de psychotropes. Mais cela signifie-t-il une augmentation des problèmes ou plutôt une ouverture aux questions psychologiques, un meilleur accès aux soins grâce à une meilleure acceptation du fait psychiatrique et à une plus grande disponibilité des professionnels ? Au regard des études épidémiologiques, il apparaît que la fréquence des maladies est restée remarquablement stable ces dernières années, quand elle n’a pas baissé. Contrairement aux idées reçues, c’est bien la demande qui a augmenté.
Viviane Kovess-Masféty

Résilience, un "antidestin"

 
Par Boris Cyrulnik

Les pires épreuves sont surmontables, la guérison est toujours possible, et nul n’est condamné au malheur : la résilience désigne ce processus complexe par lequel les blessés de la vie peuvent déjouer tous les pronostics.

Il a fallu attendre le début du XXe siècle pour oser penser la métaphore du trauma, où un impact extérieur délabre durablement le monde intime psychique. Puis il a fallu attendre les années 1980 pour réfléchir aux moyens de suturer ce moi déchiré. Les conditions de reprise d’un développement après une agonie psychique traumatique définissent la résilience.


C’est à Emmy Werner (1982) qu’est attribuée la maternité du concept de résilience. Cette psychologue américaine a suivi à Hawaï 700 enfants sans famille, sans école, agressés physiquement et sexuellement. Trente ans plus tard, la plupart de ces enfants étaient devenus des adultes massacrés. Mais, surprise, 28 % avaient appris un métier, fondé une famille et ne souffraient pas de
troubles psychiques majeurs. « Ces enfants ont quelque chose à nous apprendre, conclut son collègue Michael Rutter, afin de mieux aider ceux qui n’ont pas pu s’en sortir. » Le concept de résilience est donc né d’un étonnement : quand l’on suit pendant plusieurs décennies une population d’enfants ou d’adultes traumatisés, on constate que tous ne deviennent pas ce que l’on avait pu logiquement prédire.

L’environnement est primordial

Les déterminants d’un tel processus sont hétérogènes, comme pour toute étude de développement. Dans le système respiratoire, l’oxygène gazeux franchit le filtre pulmonaire puis est transporté par les globules rouges dans le liquide plasmatique. Qu’un seul élément soit altéré et le système entier ne pourra plus fonctionner car il est indivisible, quoique composé de phénomènes de nature différente. De même, la résilience recouvre une constellation de déterminants affectifs et culturels qui enveloppent le sujet, s’imprègnent dans sa mémoire et organisent les transactions entre ce qu’il est et ce qui est. Le recueil des informations nécessite donc une équipe pluridisciplinaire.

À Londres, dès la fin de la Seconde Guerre mondiale, les psychanalystes Anna Freud et René Spitz avaient constaté que le devenir d’enfants traumatisés par les bombardements était différent selon l’institution qui les hébergeait. John Bowlby avait décrit par ailleurs les
troubles organiques et psychosociaux provoqués par la carence en soins maternels. Cette théorie de l’attachement fournit un précieux outil d’observation, d’expérimentation et de réflexion qui permet d’analyser comment, après un fracas spectaculaire (guerre, maltraitances) ou dans des conditions adverses qui provoquent des déchirures insidieuses, un sujet blessé parvient à reprendre un nouveau développement. La négligence affective provoque en effet un tel appauvrissement de la niche sensorielle qui entoure un enfant que ses développements sont réfrénés : par exemple, ses troubles du sommeil peuvent perturber la sécrétion de l’hormone de croissance. Mais dès qu’il se trouve placé dans un contexte où il peut rencontrer une nouvelle base de sécurité, ces troubles disparaissent : l’enfant reprend un bon développement organique, et les comportements autocentrés cèdent la place à des activités exploratoires. Cette reprise évolutive ne correspond pas au développement que l’enfant aurait dû avoir, puisqu’elle se fait au contact d’un substitut affectif. Ce décalage adaptatif explique l’acquisition de sensibilités particulières et d’habiletés relationnelles propres à un processus résilient. La résilience est donc biologique.

Le trauma, impensable, provoque une sidération de la vie mentale et induit un trouble de la représentation de soi très dévalorisée. Le soutien affectif et l’environnement verbal permettent une élaboration du récit de soi. Certains mécanismes de défense décrits par la psychanalyse prennent un effet résilient : mentalisation, créativité, humour, altruisme. Mais d’autres défenses ont un effet désocialisant antirésilient : repli sur soi, hypocondrie, agressivité, délinquance. Enfin, certaines défenses, momentanément protectrices comme le déni ou le clivage, devront plus tard être levées afin de permettre une cohérence du moi. La résilience est donc également psychoaffective.

La protection par de multiples attachements

Certains milieux encouragent la résilience, alors que d’autres l’empêchent. Les systèmes familiaux à multiples attachements protègent mieux le sujet car, en cas de malheur, un tuteur de résilience sera facilement disponible. Dans les familles polymaternelles, comme chez les Hausas du Niger, quand une mère meurt ou déprime, d’autres mères sont déjà présentes. Et quand le contexte écologique est difficile comme chez les Dogons du Mali, la fonction de survie de la mère est tellement surinvestie que, comme dans toutes les cultures, 69 % des enfants acquièrent un attachement sécure, mais 23 % ont un attachement désorganisé (contre 5 % habituellement), preuve de vulnérabilité acquise. La résilience, enfin, est donc socioculturelle.

La reprise évolutive caractérisée par la résilience prend ainsi des chemins différents canalisés par les transactions biologiques, affectives et narratives que le traumatisé passe avec son entourage écologique, familial et culturel.

A LIRE

• La Résilience familiale
Michel Delage, Odile Jacob, 2008.
• La Résilience. Surmonter les traumatismes
Marie Anaut, 2e éd., Armand Colin, 2008.
• « La psychopathologie comme processus. Vulnérabilité et résilience »
Serban Ionescu et Colette Jourdan-Ionescu, in Michèle Montreuil et Jack Doron (dir.), Psychologie clinique et psychopathologie, Puf, 2006.
• Psychanalyse et Résilience
Boris Cyrulnik et Philippe Duval (dir.), Odile Jacob, 2006.
• La résilience. Se (re)construire après le traumatisme
Joëlle Lighezzolo et Claude de Tichey, In Press, 2004.

Boris Cyrulnik

Neuropsychiatre et directeur d’enseignement à l’université de Toulon, il est l’auteur de nombreux ouvrages sur la résilience dont Un merveilleux malheur , Odile Jacob, 1999, et Autobiographie d’un épouvantail , Odile Jacob, 2008.

La résilience neuronale

Tous les individus d’une même espèce, ou d’une même portée, ne réagissent pas avec la même intensité à une même alerte extérieure. Un petit nombre de mammifères sont vivement réactifs, avec un stress très élevé. Ces animaux possèdent un génotype qui code pour la synthèse d’une courte protéine ( short 5HTT), transporteuse de sérotonine, un neuromédiateur à effet antidépresseur. Les gros transporteurs ( long 5HTT), en cas d’agression, se désorganisent peu et reprennent rapidement une resocialisation tranquille.
On a parlé trop vite de « gène de la résilience » tant sont influentes l’expérience personnelle et les caractéristiques du contexte. Quand 170 femmes enceintes qui souffraient d’un syndrome psychotraumatique ont été suivies, elles ont mis au monde des nouveau-nés dont la taille était de 50 % inférieure à
celle des autres nourrissons, et dont le périmètre crânien était diminué de 24 %. Le
scanner montrait une nette atrophie des
zones cérébrales frontales et limbiques. Il a suffi d’organiser un milieu stable et sécurisant, adapté, pour que la neuroïmagerie fonctionnelle montre une amélioration des circuits neuronaux impliqués dans les
émotions, la mémoire et la faculté d’anticiper. Dans la maladie d’Alzheimer, il est
encore possible de parler de résilience : plus la personne prenant soin du malade est
empathique, plus le malade parvient à conserver ses repères temporels et spatiaux.
Boris Cyrulnik

La résilience culturelle

Dès les premières recherches sur l’attachement, le problème transculturel s’est posé. Quelle que soit la culture, un enfant a besoin d’une niche sensorielle pour survivre, se sécuriser et acquérir la confiance exploratoire. Mais l’organisation de cette enveloppe affective dépend des récits d’alentour, de l’histoire intime des donneurs de soin, des préjugés du voisinage et des mythes de la culture.

Les immigrés sont souvent deux fois traumatisés : d’abord quand ils sont chassés de leur pays, puis quand ils tentent de prendre place dans une culture d’accueil réticente. Les troubles psychiques et sociaux, fréquents dans ces populations, diminuent nettement quand les immigrés peuvent conserver leur langue, leurs traditions familiales et quand la culture d’accueil participe à leur acculturation.

Boris Cyrulnik